Medicamentos de alto custo: o plano de saúde é obrigado a fornecer?

Uma questão ainda envolvida em muitas dúvidas e interpretações é o fornecimento ou não de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde.

Afinal, as operadoras de saúde suplementar são ou não obrigadas a providenciar esse tipo de recurso a seus beneficiários?

Na maior parte das vezes, as alegações para eventuais recusas se baseiam no fato de que o medicamento em questão não está presente no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Mas será que essa conduta é correta?

Neste artigo vamos descobrir se planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo aos seus clientes.

Acompanhe!

Plano de saúde deve cobrir medicamento de alto custo?

Primeiramente, vamos definir de forma objetiva o fato mais importante: os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo a todos seus beneficiários.

Dessa forma, sempre que o paciente precisar de um remédio de alto custo, ele deve solicitar ao médico responsável pelo tratamento uma prescrição detalhada sobre a necessidade de seu uso e a urgência em iniciar o processo de tratamento.

No entanto, é prática recorrente dos planos de saúde negar aos pacientes esse direito. Os principais argumentos utilizados pelas operadoras para essa negativa são:

Medicamento não está presente no rol de procedimentos da ANS

Geralmente, a principal alegação usada pelos convênios médicos para negar o custeio de um medicamento de alto custo é o fato do remédio não estar presente no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde estabelecido pela ANS.

Segundo o Ministério da Saúde, o Rol de Procedimentos é somente uma lista de consultas, com os exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de contrato.

No entanto, a atualização dessa lista ocorre apenas a cada dois anos, o que significa uma defasagem frequente dos procedimentos listados.

A boa notícia é que a Justiça tem dado inúmeras decisões no sentido de que compreende esse problema e mantém a posição de que havendo registro sanitário no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o medicamento de alto custo deve ser fornecido pelo plano de saúde.

Imagem: Agência Brasil de Notícias

Medicamento off-label

É considerado medicamento off-label aquele cuja indicação não consta na bula, ou seja, quando o médico prescreve determinado remédio para uso não previsto originalmente na bula aprovada pela Anvisa.

As operadoras de saúde muitas vezes negam o custeio de medicamentos off-label de alto custo, alegando que se trata de um tratamento experimental.

Estes casos são mais complexos, já que são necessárias mais comprovações de que a medicação em questão tem realmente trazido resultados concretos no tratamento do problema proposto, já que não consta na bula oficial do fabricante.

Existem hoje decisões divergentes sobre o tema, tanto com relação ao fornecimento por planos de saúde quanto pelo sistema público de saúde, daí a grande importância de que o médico-assistente produza um relatório, demonstrando:

Detalhes da doença apresentada pelo paciente.
A real necessidade daquele medicamento, diante do quadro do paciente.
A inexistência de outro similar que traga os mesmos benefícios.
As possíveis consequências para a saúde do paciente do não uso daquele remédio.

O entendimento da Justiça, em muitos casos, é de que o não fornecimento desses remédios por parte dos convênios médicos é considerado prática abusiva. No entanto, ainda não há jurisprudência definitiva sobre o tema.

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Quem deve fornecer medicamento de alto custo?

Como dissemos anteriormente, o plano de saúde deve ser o responsável por fornecer medicamento de alto custo aos seus beneficiários que necessitem desse tipo de remédio para o seu tratamento.

Vale a pena ressaltar que a categoria do convênio não altera o direito do paciente, tenha ele contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, ou até mesmo um plano básico, especial ou executivo.

A operadora de saúde sempre terá o dever de custear o medicamento de alto custo, mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, desde que esse remédio esteja aprovado pela Anvisa.

Também já foi citado acima que o médico responsável pelo tratamento precisa fornecer a prescrição médica detalhada sobre a necessidade de seu uso e a urgência em iniciar o processo de tratamento.

Neste relatório clínico, é importante que o médico deixe bem claro qual a doença que o paciente possui, quais tratamentos já foram feitos para tratar essa doença, qual o medicamento de alto custo que ele precisa – indicando dosagem, período de uso ou uso contínuo – e o risco que o paciente corre se não tiver acesso ao remédio.

O que fazer quando o plano de saúde recusa o fornecimento de medicamento?

Quando o plano de saúde recusa o fornecimento de um medicamento de alto custo, seja por não estar no Rol de Procedimentos da ANS ou qualquer outro motivo, é fundamental que o paciente solicite uma declaração por escrito do convênio com as motivações para essa negativa.

🚨 É importante reforçar isso: é um direito do paciente exigir as razões da recusa por escrito!

Se, ainda assim, o plano não entregar essa declaração por escrito, o paciente deve guardar provas da recusa no fornecimento do remédio, como protocolos de ligação, gravação da ligação telefônica, e-mails, cartas, entre outros.

Ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde

Caso o convênio recuse fornecer o medicamento de alto custo, o beneficiário tem a opção de ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.

Para isso, o primeiro passo é reunir os seguintes documentos:

Relatório clínico detalhado, juntamente com laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito.
Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, declaração de negativa por escrito, entre outros.
Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF.
Cópia do contrato do plano de saúde.
Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Com todos esses documentos em mãos, é hora de buscar um advogado que seja especializado em Direito da Saúde, afinal, um profissional especialista neste assunto saberá tomar as providências adequadas, orientando o beneficiário e buscando a melhor solução, de forma rápida e eficiente.

Em casos envolvendo a necessidade de medicamento de alto custo, o posicionamento da Justiça não costuma demorar, por ser um processo tratado com urgência.

Além disso, o advogado especialista pode entrar com o pedido de liminar, pela qual o plano de saúde deve fornecer o remédio mesmo com o processo ainda em andamento.

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